AllegatoB)spsal:modulistica			Spett.le 	Servizio Prevenzione e Sicurezza 
Ambienti di Lavoro
ASL Lanciano Vasto Chieti
								Via __________________________
								______  _______________________
						Spett.le 	Direzione Territoriale del Lavoro
								Via Spezioli
								66100  C H I E T I

NOTIFICA PRELIMINARE DI CUI ALL’ART. 99 DEL D.LGS. 81/08

CANTIERE sito in Via __________________________________ Città ____________________________  
COMMITTENTE _______________________________________________________________________
Via __________________________________ Città _________________________  Tel. _____________
CODICE FISCALE_______________________________________________________________________
NATURA DELL’OPERA _________________________________________________________________
RESPONSABILE DEI LAVORI ___________________________________________________________
Via __________________________________ Città _________________________  Tel. _____________
CODICE FISCALE_______________________________________________________________________
COORDINATORE DURANTE LA PROGETTAZIONE DELL’OPERA  ______________________________
Via __________________________________ Città _________________________  Tel. _____________
CODICE FISCALE_______________________________________________________________________
COORDINATORE DURANTE LA REALIZZAZIONE DELL’OPERA _______________________________
Via __________________________________ Città _________________________  Tel. _____________
CODICE FISCALE_______________________________________________________________________
 
 DATA PRESUNTA INIZIO LAVORI ____________         DURATA PRESUNTA DEI LAVORI ____________

NUMERO MASSIMO PRESUNTO DEI LAVORATORI IN CANTIERE	________       	
NUMERO PREVISTO DI IMPRESE IN CANTIERE		________
NUMERO PREVISTO DI LAVORATORI AUTONOMI IN CANTIERE 	________
AMMONTARE COMPLESSIVO PRESUNTO DEI LAVORI __________________________ €
IMPRESE GIA’ SELEZIONATE :
RAGIONE SOCIALE  ____________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA IVA ___________________________________________________________
RAGIONE SOCIALE  ____________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA IVA ___________________________________________________________
RAGIONE SOCIALE  ____________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA IVA ___________________________________________________________

              Data	Il Committente/Responsabile dei lavori
     _______________	________________________________
COPIA DELLA PRESENTE DEVE ESSERE AFFISSA IN MANIERA VISIBILE PRESSO IL CANTIERE E CUSTODITA A DISPOSIZIONE DELL’ORGANO DI VIGILANZA