Allegato C)spsal-modulistica1
Lì______________, Data_________________

						Al 	Servizio Prevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro
							ASL Lanciano – Vasto – Chieti
							Via  N. Nicolini, snc
							66100  C H I E T I

Oggetto:   Ricorso avverso giudizio del medico competente (D.Lgs  81/08e s.m.i., art. 41, comma 9)

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
Nato a _______________________________________________________il _________________________
Residente in_____________________________________________________________________________
Via____________________________________________________________________________________
Recapito telefonico____________________________Cellulare____________________________________

Premesso che

-	Il medesimo è legale rappresentante della ditta _________________________________________ 
con sede legale in______________________________________________________________
Via________________________________________________________________________
e sede operativa in____________________________________________________________
Via________________________________________________________________________

-	Che, ai sensi dell’art. 41 del D.Lgs 81/08, il medico competente ha effettuato in data_____________________la visita medica(*)_________________________________________ 
□ Preventiva in fase preassuntiva		 	□ Preventiva 			□ Periodica
□ Su richiesta del lavoratore per motivi di salute	□ In occasione di cambio di mansione
□ per  ripresa del lavoro dopo assenza per motivi di salute di durata superiore ai 60 giorni consecutivi

al lavoratore_____________________________________________________________________ con mansione di_________________________________________________________________
residente in________________________________Via_______________________________
recapito telefonico_________________________Cellulare_________________________________

-	Che in data______________è stato comunicato per iscritto allo scrivente il giudizio di idoneità (Allegato1), formulato a seguito dell’accertamento suddetto.

Ritenuto

(esposizione dei motivi del ricorso, vale a dire ragioni idonee a contestare il giudizio del medico competente)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ricorre
Avverso il giudizio di 
□ Idoneità 			□ Idoneità  parziale, temporanea o permanente, con prescrizioni o limitazioni
□Inidoneità temporanea 	□Inidoneità permanente emesso dal medico competente 
espresso dal medico competente dott._________________________________________________

Il Ricorrente
___________________________________

Allegati:
o	Copia del giudizio di idoneità
o	__________________________________________________________________________
o	__________________________________________________________________________