AllegatoC)spsal_modulistica

MODELLO UNICO NAZIONALE
PER LA NOTIFICA AI SENSI DELL’ARTICOLO 67 DEL D. LGS. N. 81/2008
A SEGUITO DI INTERVENTO EDILIZIO
(esclusi i cantieri temporanei e mobili – Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008)

• Ragione sociale ……………………………………………………………………………
  Partita IVA ………………………………………………………………………………...
• Nominativo del Titolare/Legale Rappresentante ………………………..…………………
  Codice Fiscale del Titolare/Legale Rappresentante ……………………………………….
  Indicare se svolge i compiti del SPP			 Sì □ 		No □
• Attività economica dell’azienda ……………………………………………………………
  Codice ATECO dell’attività prevalente …………………………………………………..
  N° totale lavoratori della ragione sociale ………………..…di cui impiegati ……………
  Indirizzo della sede legale …………………………………………………………………
• Indirizzo del sito/i produttivo/i cui si riferisce l’intervento edilizio ………………………
.…………………………………………………………………………………………….
  N° lavoratori interessati dall’intervento edilizio .………..…di cui impiegati ……………
• Precisare se l’intervento edilizio costituisce: 	nuova costruzione □
ampliamento/ristrutturazione □

Compilare lo schema riportato di seguito: “Lavorazioni aziendali e mansioni” in riferimento alle sole aree interessate dall’intervento edilizio.

Allegare piantina dell’edificio sul quale si attua l’intervento edilizio con indicate:
- le strutture in costruzione e quelle in demolizione;
- il lay-out;
- la destinazione d’uso di ogni singolo locale;
- la presenza di locali sotterranei o semisotterranei.

Allegato
 	
LAVORAZIONI AZIENDALI E MANSIONI

Ciclo lavorativo/attività_______________________________________

1	2 – 3	4	5	6	7	
Area/
Reparto/
Luogo di
lavoro	
Fasi del ciclo lavorativo / attività e loro
breve descrizione	Attrezzature di lavoro-
macchine, apparecchi,
utensili, ed impianti (di produzione e servizio)	Materie prime, 
semilavorati e sostanze
e prodotti impiegati.
Scarti di lavorazione	
Mansioni/
Postazioni	Principali
rischi per la
salute e la
sicurezza